Empatia (parte II): contribuições da comunicação não violenta para a prática clínica / Empathy (part II): contributions of nonviolent communication to clinical practice / Empatía (parte II): aportes de la comunicación no violenta a la práctica clínica

Introdução: Este artigo explora o tema da empatia na relação médico-paciente. Objetivo: Contribuir para a habilidade de comunicação clínica por meio da estratégia de empatia proposta pela comunicação não violenta (CNV). Métodos: Estudo do principal livro de Marshall Rosenberg, Nonviolent Communication: A language of life. Subsequentemente, foi feita a análise de vários vídeos no YouTube, tanto de entrevistas como de oficinas com o próprio Rosenberg. O total de 15 horas e 8 minutos de material audiovisual foi analisado. Resultados: O conteúdo selecionado está organizado em três seções: (1) Princípios da CNV; (2) Empatia; e (3) Aplicação da empatia na prática clínica. A CNV contribui para o tema da empatia na comunicação clínica ao propor um modelo de conexão empática por meio do reconhecimento de sentimentos e necessidades de cada pessoa. Esse modelo está organizado em quatro etapas: (a) observação sem julgamento; (b) conexão com os próprios sentimentos; (c) necessidades não satisfeitas; e (d) solicitações e demandas da pessoa. Trata-se de uma síntese, não somente de comunicação, mas de uma intencionalidade e do uso consciente de uma linguagem a serviço da vida, naquilo que está vivo nas pessoas, a cada momento. Conclusões: A empatia continua sendo um tema relevante na comunicação clínica. Por se tratar de um assunto complexo, este estudo buscou ferramentas para facilitar sua aplicação prática. A CNV pode contribuir para o fortalecimento da pesquisa e o exercício da empatia na comunicação clínica ao preencher possíveis lacunas sobre o tema.

Introduction: This article explores the issue of empathy in the doctor-patient relationship. Objective: To contribute to clinical communication skills through the empathy strategy proposed by nonviolent communication (NVC). Methods: Study of Marshall Rosenberg's main book, "Nonviolent Communication: A language of life". Subsequently, several videos on YouTube were analyzed, both interviews and workshops with Rosenberg himself. A total of fifteen hours and eight minutes of audio-visual material was analyzed. Results: The selected content was organized into three sections: (1) NVC principles; (2) Empathy; and (3) Application of empathy in clinical practice. NVC contributes to the theme of empathy in clinical communication by proposing a model of empathic connection through the recognition of each person's feelings and needs. This model was organized into four stages: (a) observation without judgment; (b) connection with one's feelings; (c) unmet needs; and (d) the person's requests and demands. It is a synthesis, not only of communication, but also of intentionality and the conscious use of a language in the service of life, in what is alive in people at every moment. Conclusions: Empathy is a relevant topic in clinical communication. Because it is a complex subject, this study sought tools to facilitate its practical application. NVC can contribute to the strengthening of research and the exercise of empathy in clinical communication by filling possible gaps on the subject.

Introducción: Este artículo explora el tema de la empatía en la relación médico-paciente. Objetivo: Contribuir a las habilidades de comunicación clínica a través de la estrategia de empatía propuesta por la comunicación no violenta (CNV). Métodos: Estudio del libro principal de Marshall Rosenberg, "Nonviolent Communication: A language of life". Posteriormente, se analizaron varios videos en YouTube, tanto entrevistas como talleres con el propio Rosenberg. Se analizaron un total de quince horas y ocho minutos de material audiovisual. Resultados: El contenido seleccionado se organiza en tres secciones: (1) Principios de la CNV; (2) Empatía; y (3) Aplicación de la empatía en la práctica clínica. La CNV contribuye al tema de la empatía en la comunicación clínica al proponer un modelo de conexión empática a través del reconocimiento de los sentimientos y necesidades de cada persona. Este modelo se organiza en cuatro etapas: (a) observación sin juicio; (b) conexión con los propios sentimientos; (c) necesidades insatisfechas; y (d) las solicitudes y demandas de la persona. Es una síntesis, no solo de comunicación, sino también de intencionalidad y uso consciente de un lenguaje al servicio de la vida, en lo que está vivo en las personas, en cada momento. Conclusiones: La empatía sigue siendo un contenido relevante en la comunicación clínica. Por tratarse de un tema complejo, este estudio buscó herramientas para facilitar su aplicación práctica. La CNV puede contribuir al fortalecimiento de la investigación y al ejercicio de la empatía en la comunicación clínica llenando posibles vacíos sobre el tema.

Lista de pacientes: reflexões para a prática da medicina de família e comunidade / List of patients: reflections for the practice of family and community medicine / Lista de pacientes: reflexiones para la práctica de la medicina familiar y comunitaria

Este artículo analiza el tema de la lista de pacientes como modelo para vincular a la población con los equipos de Atención Primaria de Salud (APS). Objetivo: destacar las características de la lista de pacientes como modelo de pago. Método: ensayo teórico sobre modelos de pago que analiza el piloto de lista de pacientes de la Secretaría Municipal de- Salud (SMS) de Florianópolis. Para fundamentar los principios de la lista de pacientes, su aplicación se presenta en dos contextos diferentes: (a) en el sistema de salud cerrado, como en las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) en los Estados Unidos; y (b) en el sistema de salud universal, utilizando el sistema de salud británico como modelo. Discusión: el proyecto piloto de lista de pacientes de la SMS de Florianópolis enfrenta dos problemas estructurales: (a) el sistema de salud universal que caracteriza a la APS brasileña; y (b) el modelo de pago de salarios. Estos dos componentes plantean el desafío de establecer un límite real para las listas de pacientes. Sin límite en el número de pacientes, no es posible ajustar la carga de trabajo de los profesionales de la salud. Adicionalmente, una lista de pacientes basada en el uso repetido y el atendimiento de casos de agudeza fuera de la lista tiende a incrementar la carga de trabajo de los profesionales con el tiempo. No obstante, la lista de pacientes propuesta proporciona una mayor visibilidad de la carga de trabajo facilitando tanto la gestión como el seguimiento de la presión asistencial y la redistribución interna de los pacientes entre los equipos de salud de la APS. También permite justificar la ampliación de los equipos de la Estrategia Salud de Familia (ESF) según datos más fiables sobre la realidad de los servicios e implementar programas de mejora de la calidad. Conclusión: la implementación de la modalidad de vinculación flexible en Florianópolis no tiene impactos positivos directos en la carga de trabajo de los equipos de salud, pero quizás sí de manera indirecta a través de la gestión inteligente de su sistema de APS.

This article discusses the theme of patient list as a model for registering the population to the Primary Health Care (PHC) teams. Objective: to highlight the characteristics of patient list as a payment model. Method: theoretical essay on payment models that analyses the pilot of patient list of the Municipal Health Secretariat (MHS) of Florianopolis. To support the principles of the patient list, its application is presented in two different contexts: (a) in closed health systems, as in the Health Maintenance Organizations (HMO) in the United States; and (b) in universal health systems, using the British health system as a model. Discussion: the Florianopolis MHS patient list pilot-project faces two structural problems: (a) the universal health system that characterises Brazilian PHC; and (b) the salary payment model. These two components pose the challenge of establishing a real cap for patient lists. Without a limit on the number of patients, it is not possible to adjust health professionals' workload. Additionally, a list of patients based on repeated use and on the care of out-of-list acute cases tend to increase the workload of professionals over time. Nonetheless, the proposed list of patients provides greater visibility of the workload facilitating both management and monitoring of care pressure and the internal redistribution of patients among the PHC health teams. It also makes it possible to justify the expansion of Family Health Strategy (FHS) teams according to more reliable data on the reality of services and to implement quality improvement programmes. Conclusion: the implementation of the flexible registering modality in Florianopolis does not have direct positive impacts on the workload of health teams, but perhaps it does indirectly through intelligent management of its PHC system.

Este artigo discute o tema da lista de pacientes como modelo de vinculação da população às equipes de Atenção Primária à Saúde (APS). Objetivo: evidenciar as características da lista de pacientes enquanto modelo de pagamento. Método: ensaio teórico sobre modelos de pagamento que analisa o piloto de lista de pacientes da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Florianópolis-SC. Para fundamentar os princípios da lista de pacientes apresenta-se sua aplicação em dois contextos diferentes: (a) em sistemas fechados de saúde, como nas Health Maintenance Organizations (HMO) nos Estados Unidos; e (b) em sistemas universais de saúde, utilizando o sistema de saúde britânico como modelo. Discussão: o projeto piloto de lista de pacientes da SMS/Florianópolis enfrenta dois problemas estruturais: (a) o sistema de saúde universal que caracteriza a APS brasileira; e (b) o modelo de pagamento salarial. Esses dois componentes impõem o desafio de se estabelecer um teto real para as listas de pacientes. Sem um limite no número de pacientes não é possível adequar a carga de trabalho dos profissionais de saúde. Adicionalmente, uma lista de pacientes construída com base na utilização repetida e no atendimento de casos agudos não fidelizados tende a aumentar a carga de trabalho dos profissionais com o passar do tempo. Entretanto, a proposta da lista de pacientes confere maior visibilidade da carga de trabalho para a gestão, facilitando o monitoramento da pressão assistencial e a redistribuição interna dos usuários entre as equipes de saúde da APS. Permite também justificar a expansão das equipes de ESF de acordo com dados mais fidedignos da realidade dos serviços e implementar programas de melhoria de qualidade. Conclusão: a implantação da modalidade de vinculação flexível em Florianópolis não traz impactos positivos diretos na carga de trabalho das equipes, mas talvez de forma indireta por meio de uma gestão inteligente da rede da APS.

Prevenção quaternária em saúde mental: modelo centrado na droga como ferramenta para a desmedicalização / Quaternary prevention in mental health: drug centred model as a demedicalization tool / Prevención cuaternaria en salud mental: modelo centrado en la droga como herramienta para la desmedicalización

Este artigo questiona a hegemonia da visão biologicista que predomina no cuidado em saúde mental. Ele fornece uma reflexão crítica e construtiva da abordagem em saúde mental de modo a favorecer um alinhamento com os princípios da medicina de família e comunidade (MFC) e da prevenção quaternária (P4). Essa reflexão crítica está organizada da seguinte forma: (a) breve contextualização da psiquiatria moderna; (b) questionamento sobre a definição de doença mental; (c) diferenças entre o modelo centrado na doença e o modelo centrado na droga na abordagem em saúde mental; e (d) modelo centrado na droga como ferramenta para a prática da prevenção quaternária nos problemas de saúde mental (PSM). Ao questionar as bases conceituais da psiquiatria e problematizar as questões relativas à saúde mental sob a perspectiva da psiquiatria crítica, pode-se instrumentalizar os MFC a desenvolver uma abordagem desmedicalizante, individualizada e contextualizada frente as pessoas em sofrimento mental.

This article challenges the hegemonic biological understanding that prevails in mental healthcare. It provides a constructive and critical reflection about mental health approach, which is in line with the principles of family and community medicine (FCM) and quaternary prevention (P4). This critical reflection is organised as follows: (a) a brief contextualisation of modern psychiatry; (b) challenging the definition of mental disease; (c) differences between disease-centred model and drug-centred model in mental health; and (d) drug-centred model as a tool for the practice of quaternary prevention in mental health problems (MHP). By questioning the conceptual bases of psychiatry and problematising MHP under the critical psychiatry perspective, family physicianscan be better equipped to develop an individualised, contextualised, and demedicalised approach to individuals with mental distress.

Este artículo cuestiona la comprensión biológica hegemónica que prevalece en la atención de la salud mental. Proporciona una reflexión constructiva y crítica sobre el enfoque de salud mental que está en línea con los principios de la medicina familiar y comunitaria (MFC) y prevención cuaternaria (P4). Esta reflexión crítica se organiza de la siguiente manera: (a) una breve contextualización de la psiquiatría moderna; (b) cuestionamiento de la definición de enfermedad mental; (c) distinción entre el modelo centrado en la enfermedad y el modelo centrado en las drogas en la salud mental; y (d) modelo centrado en las drogas como herramienta para la práctica de la prevención cuaternaria en problemas de salud mental (PSM). Al cuestionar las bases conceptuales de la psiquiatría y problematizar los PSM bajo la perspectiva de la psiquiatría crítica, los médicos de familia pueden estar mejor equipados para desarrollar un enfoque individualizado, contextualizado y desmedicalizado para las personas con sufrimiento mental.

Medicina de família e prevenção quaternária: uma longa história / Family medicine and quaternary prevention: a long history / Medicina familiar y prevención cuaternaria: una larga historia

Este artigo revisita a constituição da medicina de família e comunidade (MFC) como especialidade médica e as suas raízes que favoreceram o nascimento do conceito de prevenção quaternária (P4). Evidencia que a tradição da medicina à beira de leito, a função-filtro dos MFCs - fortalecida por sistemas nacionais de saúde organizados a partir da atenção primária à saúde (APS) ­ e, a abordagem biográfica de Balint, favoreceram o processo de proteção da saúde dos pacientes. Desde seus primórdios, a MFC esteve vinculada a uma abordagem holística, humanista e integral da pessoa, coerente com a P4. Entretanto, dois momentos históricos tensionaram a abordagem da MFC. O primeiro foi a estruturação da biomedicina especializada nos hospitais, que centrou a abordagem nas doenças vistas como lesões corporais. O segundo foi o nascimento da medicina baseada em evidências (MBE), na década de 1990, que refinou o modelo biomédico amplificando o grau de abstração das intervenções biomédicas, vinculando-as às medidas de impacto no coletivo dos doentes. A medicina hospitalar e a MBE trouxeram avanços importantes ao cuidado, mas ampliaram seu potencial iatrogênico. A MBE construiu uma hierarquia de evidências de tamanha valorização na comunidade médico-científica que vem sendo aplicada acriticamente de forma protocolar. Esse processo vem afastando a abordagem holística e individualizada dos MFC, multiplicando o potencial de danos iatrogênicos e a medicalização. Existe uma necessidade redobrada da P4, a ser informada pela MBE e simultaneamente aplicada à própria MBE. A P4 implica um olhar crítico do MFC sobre o modus operandi da biomedicina, de maneira a viabilizaruma prática humanizada e desmedicalizante na APS.

This article revisits the constitution of family and community medicine (FCM) as a medical specialty and its roots, which favoured the birth of the concept of quaternary prevention (P4). It shows that the bedside medicine tradition, the FCM gatekeeper function - strengthened by national health systems organised through primary health care (PHC) - and Balint's biographical approach have facilitated the process of protecting patients' health. Since its beginnings, FCM was linked to a holistic, humanistic and integral approach to the person, consistent with P4. However, two historic moments have strained the FCM approach. The first was the structuring of specialised biomedicine in hospitals, which centred the approach on diseases seen as bodily injuries. The second was the birth of evidence-based medicine (EBM) in the 1990's, which refined the biomedical model by amplifying the degree of abstraction of biomedical interventions, linking them to measures of impact on collective of patients. Hospital medicine and EBM have brought important advances in care but have expanded their iatrogenic potential as well. EBM has built a hierarchy of evidences of such importance in the medical-scientific community that has been applied uncritically via protocols. This process has steered FCMs away from holistic and individualised approach to patients' care, multiplying the potential for iatrogenic harm and medicalisation. There is an increased need for P4 to be informed by EBM and simultaneously applied to EBM itself. Thus, P4 requires a critical gaze by the FCM on the modus operandi of biomedicine, in order to make possible a humanised and demedicalising practice in PHC.

Este artículo revisita la constitución de la medicina familiar y comunitaria (MFC) como una especialidad médica y sus raíces que favorecieron el nacimiento del concepto de prevención cuaternaria (P4). Muestra que la tradición de la medicina de cabecera, la función de filtro de los MFC - fortalecida por los sistemas nacionales de salud organizados en base a la atención primaria de salud (APS) - y el enfoque biográfico de Balint, favorecieron el proceso de protección de la salud de los pacientes. Desde sus inicios y predecesores, la MFC se ha relacionado con un enfoque holístico, humanista e integral de la persona, consistente con P4. Sin embargo, dos momentos históricos han tensado el enfoque de MFC. El primero fue la estructuración de biomedicina especializada en hospitales, que centró el enfoque en enfermedades vistas como lesiones corporales. El segundo fue el nacimiento de la medicina basada en la evidencia (MBE) en los años 90, que refinó el modelo biomédico al amplificar el grado de abstracción de las intervenciones, vinculándolas con medidas de impacto en el colectivo de pacientes. La medicina hospitalaria y la MBE han aportado importantes avances a la atención, pero han ampliado su potencial iatrogénico. La MBE ha creado una jerarquía de evidencia de tan gran valor en la comunidad médico-científica que se ha aplicado de manera acrítica vía protocolos. Este proceso se ha alejado del enfoque holístico e individualizado de los MFC y multiplica el potencial de daño iatrogénico y medicalización. Existe una mayor necesidad de que P4 sea informado por MBE y aplicado simultáneamente a la propia MBE. La P4 implica una mirada crítica por parte del MFC sobre el modus operandi de la biomedicina, a fin de hacer viable una práctica humanizada y desmedicalizante en la APS.

Prevenção quaternária e práticas integrativas e complementares(II): aproximação contextual / Quaternary prevention and integrative and complementary practices(II): contextual approach / Prevención cuaternaria y prácticas integradoras y complementarias (II): enfoque contextual

Introducción: La prevención cuaternaria (P4) puede implicar el uso de prácticas integrales y complementarias de salud (PICS), que se han ofrecido progresivamente en la atención primaria de salud (APS). Objetivo: Discutir aspectos contextuales de la atención de APS que facilitan el ejercicio de PICS como práctica de P4. Métodos: Ensayo en una perspectiva hermenéutica, que implica comprender la literatura seleccionada ("reconstrucción") y dialogar con las prácticas actuales de P4 ("integración"), para ampliar sus horizontes. Resultados y discusión: Varios factores dificultan el uso de PICS como P4 en APS. Una es la evocación de la medicina basada en la evidencia (MBE) como evaluador de la efectividad de PICS. Sin embargo, cinco conjuntos de argumentos contextuales facilitan este uso: (1) Un enfoque crítico de MBE para P4 y PICS; (2) La comprensión de la colonización de las PICS por la biomedicina; (3) Seguridad contextual derivada de la longitudinalidad de la atención en APS; (4) La influencia del espectro de severidad clínica de los usuarios en APS al considerar la efectividad; y (5) Las limitaciones inherentes a la MBE asociadas con el conocimiento de los profesionales de salud sobre PICS y otras racionalidades médicas pueden enriquecer y contribuir a la práctica de P4. Para esto, las PICS - especialmente en racionalidades médicas vitalistas - deberían ser contextualizadas y alineadas con los valores y preferencias de los pacientes. Conclusión: Una variedad de PICS y evidencia científica componen varias fuentes de conocimiento en la APS que pueden contribuir para la P4 en la toma de decisiones clínicas. Las PICS como estrategia de P4 son posibles, justificadas y deberían ser estimuladas en vista de la complejidad de la atención en el contexto de la APS, especialmente en el espectro de baja a media gravedad clínica.

Introduction: Quaternary prevention (P4) may involve the use of integrative, complementary and alternative medicine (I&CAM), which have been progressively offered in primary health care (PHC). Objective: To discuss contextual aspects of PHC care that facilitate I&CAM as a P4 practice. Methods: Hermeneutic perspective essay, which involves the understanding of selected literature ('reconstruction') and a dialogue with the current practices of P4 ('integration') to broaden its horizons. Results and discussion: Several factors hinder the use of I&CAM as P4 in PHC. One of them is the evocation of evidence-based medicine (EBM) as an evaluator of the effectiveness of I&CAM. However, five sets of contextual arguments facilitate the use of I&CAM in PHC: (1) Critical approach by EBM to P4 and I&CAM; (2) Understanding I&CAM colonisation by biomedicine; (3) Contextual security derived from the longitudinality of care in PHC; (4) Patients' clinical severity spectrum in PHC and effectiveness; and (5) The limitations inherent to EBM associated with health professionals' knowledge on I&CAM and other medical rationalities can enrich and contribute to P4 practice. For this, I&CAM - especially in vitalistic medical rationalities - should be contextualised and aligned with patients' values and preferences. Conclusion: A range of I&CAM and scientific evidence compose several sources of knowledge in PHC that can contribute to P4 in clinical decision-making. The I&CAM as P4 strategy is possible, justified, and should be stimulated in view of the complexity of care in the context of PHC, especially in spectrum of low to medium clinical severity.

Introdução: A prevenção quaternária (P4) pode envolver o uso de práticas integrativas e complementares em saúde (PICS), que progressivamente têm sido ofertadas na atenção primária à saúde (APS). Objetivo: Discutir aspectos contextuais do cuidado na APS que facilitam o exercício de PICS como prática de P4. Métodos: Ensaio em perspectiva hermenêutica, que envolve compreender a literatura selecionada ('reconstrução') e dialogar com as práticas atuais da P4 ('integração'), para ampliar seus horizontes. Resultados e discussão: Vários fatores dificultam o uso de PICS como P4 na APS. Um deles é a evocação da medicina baseada em evidências (MBE) como avaliadora da eficácia das PICS. Todavia, cinco conjuntos de argumentos contextuais facilitam esse uso: (1) Uma abordagem crítica da MBE frente à P4 e às PICS; (2) A compreensão da colonização das PICS pela biomedicina; (3) A segurança contextual derivada da longitudinalidade do cuidado na APS; (4) A influência do espectro de gravidade clínica dos usuários na APS na consideração da eficácia; e (5) As limitações inerentes à MBE associadas ao conhecimento de outras racionalidades médicas e PICS pelos profissionais podem enriquecer a prática da P4. Para isso, as PICS - especialmente em racionalidades médicas vitalistas - deveriam ser contextualizadas e alinhadas com os valores e preferências dos usuários. Conclusão: Uma gama de PICS e evidências científicas compõem diversas fontes de conhecimento na APS que podem contribuir para a P4 na tomada de decisão clínica. As PICS como estratégia de P4 são possíveis, justificadas e deveriam ser estimuladas tendo em vista a complexidade do cuidado no contexto da APS, principalmente no espectro de baixa a média gravidade clínica.

Pesquisa qualitativa em medicina de família e comunidade: a importância do olhar generalista / Qualitative research in family and community medicine: the importance of generalist gaze / Investigación cualitativa en medicina familiar y comunitaria: la importancia de la mirada generalista

Os contextos históricos e sociais de cada país moldam a pesquisa, os serviços e a qualidade de formação dos profissionais na área da saúde. Assim, a especialização é fruto desses processos e a pesquisa reflete cada campo de atuação. Este ensaio explora três pontos sobre a pesquisa em Medicina de Família e Comunidade (MFC), a saber: (a) a pesquisa e a formação específica em MFC, em que se questiona a necessidade de investigar o valor da MFC; (b) o olhar generalista que se faz necessário para orientar a pesquisa nessa área do conhecimento médico; e (c) a pesquisa qualitativa como metodologia mais adequada para a análise desse campo de conhecimento médico. Essa linha de pesquisa é a que melhor contribui na investigação das especificidades da MFC e a sua importância para o cuidado em saúde. Portanto, para navegar no contexto complexo da atenção primária à saúde (APS), os princípios filosóficos da MFC deveriam nortear tanto as atividades acadêmicas e programas de residência como as iniciativas de pesquisa em MFC.

The historical and social contexts of each country shape the research, services, and the quality of professional training in healthcare activities. Thus, medical specialisation is the result of these processes and the research reflects each field of interest. This essay explores three points on Family and Community Medicine (FCM) research, namely: (a) research and specific training in FCM, which questions the need to investigate the value of FCM; (b) the generalist gaze that is necessary to guide research in this area of medical knowledge; and (c) qualitative research as the most appropriate methodology for analysing this field of medical knowledge. This line of research is the one that best contributes to the investigation of the specificities of FCM and its importance for health care. Therefore, in order to navigate the complex context of primary health care (PHC), the philosophical principles of the FCM should guide both academic activities and residency programmes, as well as research initiatives in FCM

Los contextos históricos y sociales de cada país configuran la investigación, los servicios y la calidad de la formación profesional en las actividades de salud. Así, la especialización médica es el resultado de estos procesos y la investigación refleja cada campo de actuación. Este ensayo explora tres puntos en la investigación de Medicina Familiar y Comunitaria (MFC), a saber: (a) investigación y formación específica en MFC, que cuestiona la necesidad de investigar el valor de MFC; (b) la mirada generalista necesaria para orientar la investigación en esta área del conocimiento médico; y (c) la investigación cualitativa como la metodología más adecuada para analizar este campo del conocimiento médico. Esta línea de pesquisa es la que mejor contribuye a la investigación de las especificidades de la MFC y su importancia para el cuidado de la salud. Por lo tanto, para navegar en el complejo contexto de la atención primaria de salud (APS), los principios filosóficos de la MFC deben guiar tanto las actividades académicas y los programas de residencia, así como las iniciativas de investigación en MFC.

Prevenção quaternária e medicalização: conceitos inseparáveis / Prevención cuaternaria y medicalización: conceptos inseparables / Quaternary prevention and medicalisation: inseparable concepts

Prevenção Quaternária (P4) é a ação de identificar pacientes em risco de sobremedicalização, para protegê-los de novas invasões médicas e sugerir-lhes intervenções eticamente aceitáveis. Recentemente, três artigos europeus propuseram uma nova definição: "proteger indivíduos de intervenções mais danosas que benéficas". O objetivo é discutir criticamente essa proposta. Sete críticas à definição original foram identificadas e analisadas. Cinco são improcedentes: (1) Eticamente vaga; (2) Escopo restrito; (3) Cria etapa desnecessária; (4) Focalização na medicalização; (5) Desmedicalização sem base científica. As remanescentes não justificam uma nova definição: (6) Mudança na representação visual; (7) Foco na Medicina Baseada em Evidências (MBE). A nova proposta reduz o escopo da P4 e o protagonismo do profissional. A definição original é robusta e desafia a evitar a iatrogenia social/cultural decorrente da sobremedicalização, parcialmente inapreensível via MBE. (AU)

Prevención Cuaternaria (P4) es la acción de identificar pacientes en riesgo de sobremedicalización, para protegerlos de nuevas invasiones médicas y sugerirles intervenciones éticamente aceptables. Recientemente, tres artículos europeos propusieron una nueva definición: "proteger a los individuos de intervenciones más dañosas que benéficas". El objetivo es discutir críticamente esa propuesta. Se identificaron y analizaron siete críticas a la definición original. Cinco son improcedentes: (1) Éticamente vaga; (2) Alcance restringido; (3) Crea etapa innecesaria; (4) Enfoque en la medicalización; (5) Desmedicalización sin base científica. Las restantes no justifican una nueva definición: (6) Cambio en la representación visual; (7) Enfoque en la Medicina Basada en Evidencias (MBE). La nueva propuesta reduce el alcance de la P4 y el protagonismo del profesional. La definición original es robusta y desafía la iatrogenia social/cultural proveniente de la sobremedicalización, parcialmente inalcanzable vía la MBE. (AU)

Quaternary Prevention (P4) is an action taken to identify patients at risk of overmedicalisation, to protect them from new medical invasions, and to suggest interventions ethically acceptable. Recently, three European articles have proposed a new definition: "to protect individuals from more harmful than beneficial interventions". The objective is to discuss this proposal critically. We have identified and analysed seven criticisms to P4 original definition. Five are unfounded: (1) Ethically vague; (2) Restricted scope; (3) Creation of an unnecessary step; (4) Focus on medicalisation; (5) Demedicalisation non-scientific based. The remaining two do not justify a new definition: (6) Changing visual representation; (7) Centeredness on Evidence-Based Medicine (EBM). The new proposal reduces the scope of P4 and the professional role. The original definition is robust and incorporates the challenge of social/cultural iatrogeny resulting from overmedicalisation, partially unattainable via EBM. (AU)

A filosofia da Medicina de Família e Comunidade segundo Ian McWhinney e Roger Neighbour / The philosophy of Family and Community Medicine according to Ian McWhinney and Roger Neighbour / La filosofía de la Medicina Familiar y Comunitaria según Ian McWhinney y Roger Neighbour

Introdução: O presente artigo revisita os pressupostos filosóficos da Medicina de Família e Comunidade (MFC) a partir dos escritos de Ian McWhinney e Roger Neighbour. Objetivo: Fortalecer a discussão sobre as bases teóricas da MFC na academia e nos programas de residência em MFC. Métodos:Trata-se de um ensaio reflexivo que compara e analisa dois dos principais livros da MFC: o clássico "Manual de Medicina de Família" de Ian McWhinney e "The inner physician: why and how to practise 'Big Picture Medicine'" de Roger Neighbour. Resultados e Discussão: Ian McWhinney e Roger Neighbour utilizam a epistemologia de Thomas Kuhn para propor um paradigma diferente à medicina. Nesse processo, os autores desenvolveram propostas distintas, porém complementares, que optamos por categorizar em: (a) paradigma organísmico de McWhinney e quântico de Neighbour; (b) distinção entre a prática generalista e a do especialista focal; e (c) relação médico-paciente e consigo mesmo. Conclusão: Para navegar nas incertezas da prática generalista é necessário fomentar e refletir a respeito da essência do MFC, tanto nos cursos de graduação quanto nos programas de residência, para formar profissionais sensíveis à condição humana.

This article revisits the philosophical assumptions of Family and Community Medicine (FCM) from Ian McWhinney's and Roger Neighbour's writings. Objective: To strengthen the discussion on the theoretical foundations of FCM both in the academy and in residency programmes in FCM. Methods:This is a reflexive essay that compares and analyses two of the main books on FCM: the classic "Textbook of Family Medicine" by Ian McWhinney and "The inner physician: why and how to practise 'Big Picture Medicine'" by Roger Neighbour. Results and Discussion: Ian McWhinney and Roger Neighbour apply the epistemology of Thomas Kuhn to propose a different paradigm to medicine. In this process, the authors developed distinct but complementary proposals that we decided to categorise into: (a) McWhinney's organismic paradigm and Neighbour's quantum paradigm; (b) a distinction between general practitioner and focal specialist; and (c) doctor-patient relationship and with itself. Conclusion: To navigate the uncertainties of general practice, it is necessary to nurture and reflect on the essence of FCM, both in undergraduate courses and in residency programmes, to train professionals sensitive to the human condition.

El presente artículo revisita las premisas filosóficas de la Medicina de Familia y Comunidad (MFC) a partir de los escritos de Ian McWhinney y Roger Neighbour. Objetivo: Fortalecer la discusión sobre las bases teóricas de la MFC en la academia y en los programas de residencia en MFC. Métodos: Se trata de un ensayo reflexivo que compara y analiza dos de los principales libros de la MFC: el clásico "Manual de Medicina de Familia" por Ian McWhinney y "The inner physician: why and how to practise 'Big Picture Medicine'" por Roger Neighbour. Resultados y Discusión: Ian McWhinney y Roger Neighbour utilizan la epistemología de Thomas Kuhn para proponer un paradigma diferente a la medicina. En ese proceso, los autores desarrollaran propuestas distintas, pero complementarias que optamos por categorizar en: (a) paradigma organísmico de McWhinney y cuántico de Neighbour; (b) distinción entre la práctica generalista y la del especialista focal; y (c) relación médico-paciente y consigo mismo. Conclusión: Para navegar en las incertidumbres de la práctica generalista es necesario fomentar y reflexionar sobre la esencia del MFC, tanto en los cursos de graduación como en los programas de residencia, para formar profesionales sensibles a la condición humana.

Prevenção quaternária e práticas integrativas e complementares em saúde (I): aproximação fundamental / Quaternary prevention and integrative and complementary medicine (I): fundamental approach / Prevención cuaternaria y prácticas integradoras y complementarias (I): aproximación fundamental

Introdução: A medicina família e comunitária (MFC) vem desenvolvendo a prevenção quaternária (P4) com uma centralidade no uso crítico de recursos biomédicos. Em paralelo, vem crescendo a grande procura e o uso das práticas integrativas e complemantares em saúde (PICS) por pessoas e profissionais de saúde, com crescentes investigação científica e institucionalização das PICS, sobretudo na atenção primária à saúde (APS). Objetivo: Descrever contribuições potenciais de várias PICS para a prática da P4. Métodos: Ensaio baseado em literatura selecionada assistematicamente, em perspectiva hermenêutica de compreender a interface P4-PICS e descrever sinteticamente contribuições possíveis de PICS para a prática da P4. Resultados e Discussão: O uso de PICS como P4 pode facilitar o autoconhecimento e a crítica dos profissionais; reduzir a medicalização, se assim direcionadas; enriquecer o autocuidado; reduzir a iatrogenia dos cuidados e pluralizar a terapêutica; transformar a observação assistida em terapêutica; otimizar a singularização da abordagem; amplificar/diversificar os estímulos à autocura e fornecer novos entendimentos e vias de acesso à saúde-doença. Conclusão: São amplas e férteis as possibilidades de uso de PICS como P4 na MFC e na APS, tanto na prevenção como no cuidado clínico aos adoecidos.

Introduction: Family and community medicine (MFC) has been developing quaternary prevention (P4) with a centrality on the critical use of biomedical resources. In parallel, there is great demands for integrative and complementary medicine (I&CM) both by people and health professionals. In addition, it is occurring a growth in scientific research and institutionalization of I&CM, especially in primary health care (PHC). Objective: To describe potential contributions of various I&CMs to the practice of P4. Methods: Based on unsystematically selected literature, we applied a hermeneutic perspective to understand the P4-ICAM interface, by briefly describing possible I&CM contributions to the practice of P4. Results and Discussion: The use of I&CM as P4 can occur by facilitating the professionals' self-knowledge and criticism; potentially reducing the medicalization process; self-care enhancement; reducing the iatrogenic care and diversifying the therapeutic options; transforming watchful waiting into therapeutic approach; optimizing the individualised care; amplifying/diversifying the stimulus to self-healing; and providing new understandings and access ways to health-disease. Conclusion: The possibilities of using I&CM as P4 in MFC and PHC are wide and fertile, both in prevention and in clinical care of the sick person.

Introducción: La medicina familiar y comunitaria (MFC) ha estado desarrollando la prevención cuaternaria (P4) con un enfoque en el uso crítico de los recursos biomédicos. Paralelamente, existe una creciente demanda y uso de prácticas integradoras y complementarias (PIC) por parte de personas y profesionales de la salud, con una creciente investigación científica e institucionalización de PIC, especialmente en atención primaria de salud (APS). Objetivo: Describir las posibles contribuciones de varios PIC a la práctica de P4. Métodos: ensayo basado en literatura seleccionada asistemáticamente, en una perspectiva hermenéutica de comprender la interfaz P4-PIC y describir brevemente las posibles contribuciones de PIC a la práctica de P4. Resultados y Discusión: El uso de PIC como P4 puede facilitar el autoconocimiento y la crítica de los profesionales; reducir la medicalización, si así se indica; enriquecer el autocuidado; reducir los iatrogénicos de la atención y pluralizar la terapia; transformar la observación asistida en terapia; optimizar la singularización del enfoque; ampliar / diversificar los incentivos para la autocuración y proporcionar nuevos entendimientos y rutas de acceso a la salud-enfermedad. Conclusión: Las posibilidades de usar PICS como P4 en MFC y APS son amplias y fértiles, tanto en prevención como en atención clínica para los enfermos.

Estratégias que viabilizam o acesso aos serviços de Atenção Primária à Saúde no Reino Unido / Strategies that enable access to Primary Health Care services in the United Kingdom / Estrategias que viabilizan el acceso a los servicios de Atención Primaria de Salud en Reino Unido

Este artigo apresenta algumas características organizativas e operacionais da Atenção Primária à Saúde (APS) inglesa. Seu objetivo é evidenciar pontos relevantes no funcionamento das clínicas da APS que facilitam o equilíbrio dinâmico entre o atendimento à demanda espontânea e as ações programáticas em saúde. Ele tem como base um estudo etnográfico, realizado no Reino Unido no período de 2013/14, no qual se analisou o modelo de pagamento por desempenho no país. Os tópicos abordados incluem: (a) composição das equipes da APS inglesa; (b) organograma funcional de uma clínica de APS; (c) consulta de 10 minutos dos médicos de família e horário de funcionamento da clínica; (d) recepção; (e) equipe de enfermagem; e (f) sistema de tecnologia da informação. Cada um desses itens possui referências para as quais é possível explorar websites e tutoriais de modo a compreender melhor alguns aspectos das clínicas da APS inglesa. O Reino Unido profissionalizou o acesso dos pacientes aos serviços da APS. Isto ocorreu por meio de um contingente maior de pessoal administrativo, menor proporção população/médico de família, maior autonomia da equipe de enfermagem e um robusto sistema de tecnologia da informação. No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) necessita percorrer caminho semelhante a fim de aprimorar a qualidade da APS no país

This article presents some organizational and operational characteristics of UK Primary Health Care (PHC). The objective is to show relevant points in the functioning of PHC clinics that facilitate the dynamic balance between same-day appointments and programmatic health actions. It derives from empirical material of an ethnographic study, conducted in the United Kingdom in the period of 2013/14, which analyzed the pay-for-performance model in the country. The issues covered include: (a) composition of English PHC teams; (b) PHC clinic functional organogram; (c) 10 minute consultation of family physician and clinic opening hours; (d) reception; (e) nursing team; and (f) information technology system. The supporting references allow to simultaneously explore websites and tutorials to better understand some aspects of the English PHC dynamics. The UK has professionalized patients' access to PHC. This has entailed larger number of administrative personnel, a smaller population/family physician ratio, greater autonomy of the nursing team and a robust information technology system. In Brazil, the Family Health Strategy (FHS) needs to follow a similar path in order to improve the primary healthcare quality in the country

Este artículo presenta algunas características organizativas y operativas de la atención primaria de salud (APS) en el Reino Unido. El objetivo es presentar los puntos relevantes en las clínicas de la APS que articulados facilitan el equilibrio dinámico entre citas el mismo día y acciones programáticas de salud. Tiene como base material empírico de un estudio etnográfico, realizado en el Reino Unido en el período de 2013/14, que analizó el modelo de pago por desempeño en el país. Los temas cubiertos incluyen: (a) la composición de los equipos de APS inglesa; b) organograma funcional de una clínica de APS; (c) consulta de 10 minutos consulta del médico de familia y horario de funcionamiento de las clínicas de APS; (d) recepción; (e) equipo de enfermería; y (f) sistema de tecnología de la información. Las referencias de apoyo permiten explorar simultáneamente webpage y tutoriales para comprender mejor algunos aspectos de la dinámica de la APS. El Reino Unido ha profe ionalizado el acceso de los pacientes a la APS. Esto ha implicado un mayor número de personal administrativo, una proporción menor de población/médicos de familia, una mayor autonomía del equipo de enfermería y un sistema robusto de tecnología de la información. En Brasil, la Estrategia de Salud Familiar (ESF) necesita seguir un camino similar para mejorar la calidad de la APS en el país.

Geoffrey Rose e o princípio da precaução: para construir a prevenção quaternária na prevenção / Geoffrey Rose y el principio de la precaución: para construir la prevención cuaternaria en la prevención / Geoffrey Rose and the precautionary principle: to build the quaternary prevention in the prevention

A prevenção tem sido medicalizada gerando danos iatrogênicos frequentes. Isso demanda prevenção quaternária (P4): evitar medicalização/intervencionismo desnecessários e danos iatrogênicos correlatos. Apresentamos, neste artigo, uma articulação conceitual orientadora da P4 na prevenção. Geoffrey Rose distinguiu entre medidas preventivas "redutivas" (reduzem riscos derivados da vida moderna, como sedentarismo e ultraprocessados na alimentação) e "aditivas" (adicionam fatores artificiais protetores, como vacinações, rastreamentos, fármacos hipolipemiantes). O grande potencial de danos das medidas preventivas aditivas exige aplicação sistemática do princípio da precaução. Este orienta que, havendo dúvidas científicas sobre danos potenciais significativos de uma atividade, o Estado deve ativamente evitá-los, por meio de atribuição do ônus da prova de eficácia/segurança da atividade aos proponentes, exploração de alternativas inofensivas e aumento da participação pública na decisão. Tal aplicação, crucial para a P4 na prevenção, amiúde não ocorre em práticas preventivas de alta prevalência e iatrogenia.(AU)

La prevención se ha medicalizado generando daños iatrogénicos frecuentes. Eso demanda prevención cuaternaria (P4): evitar medicalización/intervencionismo innecesarios y daños iatrogénicos correlacionados. En este artículo presentamos una articulación conceptual orientadora de la P٤ en la prevención. Geoffrey Rose distinguió entre medidas preventivas "reductivas" (reducen riesgos derivados de la vida moderna, como sedentarismo y ultraprocesados en la alimentación) y "adictivas" (añaden factores artificiales protectores como vacunaciones, rastreos, fármacos hipolipemiantes). El gran potencial de daños de las medidas preventivas adictivas exige aplicación sistemática del principio de la precaución. Este orienta a que, habiendo dudas científicas sobre daños potenciales significativos de una actividad, el Estado debe activamente evitarlos por medio de atribución del peso de la prueba de eficacia/seguridad de la actividad a los proponentes, exploración de alternativas inofensivas y aumento de la participación pública en la decisión. Tal aplicación, crucial para la P4 en la prevención, a menudo no ocurre en prácticas preventivas de alta prevalencia y iatrogenia.(AU)

Prevention has been medicalized leading to frequent iatrogenic harms. This calls for quaternary prevention (P4) in prevention: to avoid unnecessary medicalization/interventions and its associated iatrogenic harms. We present a conceptual articulation which guides P4 in prevention. Geoffrey Rose shows the difference between "reductive" preventive measures (reduce risks derived from modern life, such as reducing sedentary and ultraprocessed food) and "additive" (add protective artificial factors such as vaccinations, screenings, lipid-lowering drugs). The great potential harms of additive preventive measures require systematic application of the precautionary principle (PP). The PP advises that persisting scientific doubts about significant potential harms of preventive interventions, the State should actively discourage them by requiring the proponents to provide the appropriate evidence of their effectiveness/safety, exploring harmless alternatives, and increasing public participation in decision-making process. Unfortunately, this approach does not often occur in potentially iatrogenic preventive measures.(AU)

Acesso ao cuidado na Atenção Primária à Saúde brasileira: situação, problemas e estratégias de superação / Access to care in Primary Health Care in Brazil: situation, problems and coping strategies

RESUMO Sistemas de saúde universais orientados pela Atenção Primária à Saúde (APS) apresentam melhores resultados para a população. Este artigo apresenta a situação do acesso ao cuidado na APS brasileira, seus problemas, desafios e estratégias para sua superação. Realizou-se uma revisão narrativa, incluindo estudos quali e quantitativos. O acesso na APS aumentou com a expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF), mas ainda permanece insuficiente. As principais barreiras ao acesso incluem: subdimensionamento/subfinanciamento da APS, excesso de usuários vinculados às equipes da ESF, número reduzido de Médicos de Família e Comunidade (MFC), com pouca interiorização/fixação, burocratização e problemas funcionais dos serviços, como rigidez nos agendamentos e priorização de grupos específicos (hipertensos, puericultura etc.). Para melhorar o acesso, é necessário aumentar o investimento federal na ESF, priorizando-a e expandindo-a, reduzir os usuários vinculados às equipes, ampliar a formação médica em MFC, explorar a clínica da enfermagem, diversificar os meios de comunicação com usuários, explorar a cogestão da equipe e flexibilizar as agendas dos profissionais. Conclui-se que, para fortalecer a APS, é estratégico estimular o acesso na ESF vinculado ao cuidado longitudinal.(AU)

ABSTRACT Universal health systems oriented by Primary Health Care (PHC) present better population outcomes. This article addresses the situation of access to care in Brazilian PHC. A non-systematic narrative review was carried out, which included published studies and empirical experiences in several services and municipalities. Three thematic axes guide the present study: (1) Current access situation in Brazilian PHC; (2) Problems and challenges; and (3) Strategies for expanding access in PHC. Research shows that access to PHC increased with the expansion of the Family Health Strategy (FHS), but still remain insufficient. The main barriers to access include: undersizing and underfunding of PHC, excessive patient-list linked to FHS teams, reduced number of specialist physicians, difficulty in interiorizing/fixing FHS professionals, and excessive municipal autonomy in the management of PHC services. To improve and qualify the access in PHC, it is necessary to increase federal investments, expand FHS coverage, reduce patient-list linked to FHS teams, increase medical training in family and community medicine, optimize nursing clinics, diversify communication media with users, and enhance appointment flexibility. In conclusion, to strengthen PHC it is strategical to stimulate access to longitudinal care.(AU)

Ligando a estratégia preventiva de alto-risco ao mercado da indústria biomédica: implicações para a saúde pública / Linking high-risk preventive strategy to biomedical-industry market: implications for public health

Abstract This paper takes Geoffrey Rose's concepts on preventive strategy as the basis for theoretical framework to critically analyse the current approach to disease prevention. Rose's "continuum of risk and severity" has widened the scope for preventive actions and underpins two approaches: high-risk strategy (HRS) and population strategy (PS). Both of them produce paradoxes: HRS, despite having a good harm-benefit ratio, offers little impact on public health; PS has greater impact on public health, but offers minimal benefit at individual level. We argue that HRS is being misapplied by reducing cut-off points for preventive interventions to impact morbimortality attributed to specific diseases. This tends to medicalize prevention, producing more disease related phenomena through screening techniques, and inducing individual affective reactions, which require action in the present to secure better future health. This context has paved the way for speculative preventive medicine, which perceives health as a commodity but ignores its implications for public health services.

Resumo Este artigo aborda os conceitos de Geoffrey Rose sobre estratégia preventiva como base para análise teórico-crítica da abordagem atual para a prevenção de doenças. A proposta de Rose de um "continuum de risco e severidade" ampliou as possibilidades das ações preventivas ao classificar duas abordagens: a estratégia de alto risco (EAR) e a estratégia populacional (EP). Ambas produzem paradoxos: a EAR, apesar de apresentar boa relação dano-benefício, oferece pouco impacto para a saúde pública; a EP tem maior impacto sobre a saúde pública, mas oferece benefícios mínimos em nível individual. Argumentamos que a EAR tem sido mal utilizada ao reduzir pontos de corte para intervenções preventivas para impactar a morbimortalidade atribuída a doenças específicas. Isso tende a medicalizar a prevenção, produzindo mais fenômenos relacionados à doença por meio de técnicas de rastreamento, induzindo reações afetivas individuais que exigem ação no presente para garantir melhor saúde no futuro. Tal contexto abre caminho para a prática de uma medicina preventiva especulativa, que percebe a saúde como mercadoria, mas ignora suas implicações para os serviços de saúde pública.

Differentiating clinical care from disease prevention: a prerequisite for practicing quaternary prevention.

This article contends that the distinction between clinical care (illness) and prevention of future disease is essential to the practice of quaternary prevention. The authors argue that the ongoing entanglement of clinical care and prevention transforms healthy into "sick" people through changes in disease classification criteria and/or cut-off points for defining high-risk states. This diverts health care resources away from those in need of care and increases the risk of iatrogenic harm in healthy people. The distinction in focus is based on: (a) management of uncertainty (more flexible when caring for ill persons); (b) guarantee of benefit (required only in prevention); (c) harm tolerance (nil or minimal in prevention). This implies attitudinal differences in the decision-making process: greater skepticism, scientism and resistance towards preventive action. These should be based on high-quality scientific evidence of end-outcomes that displays a net positive harm/benefit ratio.

Differentiating clinical care from disease prevention: a prerequisite for practicing quaternary prevention / Diferenciando o cuidado clínico da prevenção de doença: um pré-requisito para praticar a prevenção quaternária / Diferenciando el cuidado clínico de la prevención de la enfermedad: un prerrequisito para la práctica de la prevención cuaternaria

Abstract: This article contends that the distinction between clinical care (illness) and prevention of future disease is essential to the practice of quaternary prevention. The authors argue that the ongoing entanglement of clinical care and prevention transforms healthy into "sick" people through changes in disease classification criteria and/or cut-off points for defining high-risk states. This diverts health care resources away from those in need of care and increases the risk of iatrogenic harm in healthy people. The distinction in focus is based on: (a) management of uncertainty (more flexible when caring for ill persons); (b) guarantee of benefit (required only in prevention); (c) harm tolerance (nil or minimal in prevention). This implies attitudinal differences in the decision-making process: greater skepticism, scientism and resistance towards preventive action. These should be based on high-quality scientific evidence of end-outcomes that displays a net positive harm/benefit ratio.

Resumo: O artigo propõe que a distinção entre os cuidados clínicos (para a doença atual) e a prevenção de doenças futuras é essencial para a prática da prevenção quaternária. Os autores argumentam que uma confusão persistente vem transformando pessoas saudáveis em "doentes" através de mudanças nos critérios de classificação de doenças e/ou de pontos de corte para definir estados de risco elevado. Isso desvia os recursos para atenção em saúde dos mais necessitados e aumenta o risco de dano iatrogênico a pessoas saudáveis. A distinção se baseia em: (a) o manejo da incerteza (mais flexível no cuidado de doentes); (b) a garantia de benefício (exigida apenas no caso da prevenção) e (c) tolerância para o dano (nula ou mínima na prevenção). Isso implica em diferenças de atitude no processo decisório: maior ceticismo, cientificismo e resistência em relação à ação preventiva. Tais aspectos devem ser embasados em evidências científicas de alta qualidade em relação aos desfechos, e que apresentem correlação positiva entre dano e benefício.

Resumen: Este artículo sostiene que la distinción entre el cuidado médico (enfermedad) y la prevención de futuras enfermedades es esencial para la práctica de la prevención cuaternaria. Los autores discuten que el conflicto en curso entre los cuidados médicos y la prevención transforma las personas sanas en enfermas, debido a los cambios en los criterios de clasificación y/o puntos de corte para definir situaciones de alto riesgo. Esto produce una desviación de los recursos sanitarios de quienes necesitan realmente el cuidado médico, e incrementa el riesgo de daño iatrogénico en personas sanas. Esta distinción está basada en: (a) gestión de la incertidumbre (más flexible cuando se cuida de personas enfermas); (b) garantía de beneficio (requerida sólo en prevención); (c) tolerancia al daño (nula o mínima en prevención). Esto implica diferencias actitudinales en el proceso de toma de decisiones: gran escepticismo, cientificismo y resistencia a la acción preventiva. Estos aspectos deberían estar basados en evidencia científica de alta calidad sobre los resultados finales que muestren una razón positiva entre daño y beneficio.

O espaço de entrecruzamento das palavras: a relação médico-paciente / The intersection space of words: the doctor-patient relationship / El espacio de la intersección de las palabras: la relación médico-paciente

A Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (RBMFC) nesta edição especial de Volume 10 número 35, aborda o tema da Prevenção Quaternária (P4), que passou a fazer parte dos descritores da Bireme (DeCS) em 06/04/2015, graças a iniciativa da RBMFC.2,3 Assim, novas palavras começam a ganhar forma e força como discurso contra-hegemônico dentro da própria medicina por meio da 'liderança moral e intelectual'4 de pesquisadores e médicos práticos. A ilustração da capa, intitulada 'Palavras da Prevenção' faz referência à importância de certos termos no campo da prevenção, bem como aos vários temas discutidos na presente edição. De certa forma, é por meio da linguagem e do uso das palavras que se sustenta a prática da medicina de família, calcada na relação médico-paciente. Esta se constitui como um dos cernes da especialidade e tem a palavra como potencializadora de atividades de prevenção quaternária. As palavras, muitas vezes, podem causar iatrogenia, ao se rotular ou transformar potenciais riscos em 'doença', e assim gerar dúvidas e medos nos pacientes pela produção de pseudodoenças. Mas é também por meio das palavras que se pode tranquilizar e produzir efeitos terapêuticos positivos nos pacientes. Portanto, a palavra como um dos pilares da comunicação, necessita ser adequadamente trabalhada para facilitar o entendimento entre profissionais de saúde e pacientes durante a troca de informações. É a partir da relação médico-paciente, espaço de entrecruzamento das palavras, que se constrói no cotidiano a prevenção quaternária. A presente edição especial é uma construção coletiva liderada brilhantemente pelo editor convidado, Dr. Marc Jamoulle, idealizador do conceito da P4. O entusiasmo e dinamismo do Dr. Jamoulle em fortalecer uma rede internacional de pesquisadores e médicos de família preocupados com os excessos da medicina foi fundamental para a materialização desta edição. Se da dimensão epidemiológica e dos ensaios clínicos surgiram provas científicas quanto aos efeitos danosos do sobrediagnóstico e sobretratamento, foi do campo da prática dos médicos de família que surgiu o conceito da prevenção quaternária. Hoffman e Wilkes afirmam que a 'P4 oferece um novo paradigma, ao insistir que o dano médico está longe de ser algo trivial ou uma preocupação secundária'. A prevenção quaternária é a resposta prática, concreta e possível para o enfrentamento cotidiano de uma epidemia iatrogênica velada resultante do intervencionismo da biomedicina e do domínio da informação. Nesse sentido, esta edição aborda alguns dos temas relativos à prática médica ao discutir os fenômenos decorrentes dos excessos da medicina, rotulados pelo prefixo em inglês 'over'. A seção de artigos originais inicia a temática da P4 no campo da semântica com os artigos de Jamoulle et al. The words of prevention, part I: changing the model e The words of prevention, part II: ten terms in the realm of quaternary prevention. O primeiro artigo revisita os conceitos e definições das prevenções primária, secundária, terciária e quaternária destacando a necessidade de mudança de paradigma de uma perspectiva temporal-linear para uma perspectiva co-construtivista, fundamentada na relação com o outro. Já o segundo artigo, sinaliza para a necessidade da inclusão nas bases de dados científicas de termos importantes para o campo da medicina, tais como: sobrediagnóstico e sobretratamento, incidentalomas, sobrerrastreamento, desprescrição, sobremedicalização, entre outros. Alguns desses termos mereceram aprofundamento: Gómez Santana et al. discorrem sobre o uso criterioso da desprescrição como medida de prevenção quaternária; Pizzanelli define e aborda questões importantes relativas ao tema do sobrerrastreamento; e Mariño traz uma revisão sobre o tema dos incidentalomas e suas implicações na prática médica. Já Cardoso, discute e contextualiza o tema da medicalização (e sobremedicalização) e os desafios da prática da P4, visto que de certa forma, todos esses neologismos tem como base o excesso da prática e da extrapolação da 'jurisdição' médica. (continua)...

The Brazilian Journal of Family and Community Medicine (RBMFC) in this special issue, Volume 10, Number 35, addresses the subject of Quaternary Prevention (P4), which became part of the Bireme descriptors (DeCS) on 06/04/2015, thanks to the initiative of RBMFC.2,3 Thus, new words begin to take shape and strength as a counter-hegemonic discourse within the medicine through the 'moral and intellectual'4 leadership of researchers and practical doctors. The cover illustration entitled 'Words of Prevention' refers to the importance of certain terms in prevention, as well as to the various topics discussed in this issue. It is through language and the use of words that practice of family medicine is underpinned, based on the doctor-patient relationship. As this constitutes one of the cores of the specialty, words can be a potentiator of quaternary prevention activities. The words can often be iatrogenic when labelling or turning potential risk factors into 'diseases', and thus generating doubts and fears in patients by producing pseudo-diseases. But it is also through words that patients can be reassured, resulting in positive therapeutic effects. So, word as one of the pillars of communication needs to be properly worked to facilitate understanding between health professionals and patients during the exchange of information. It is from the doctor-patient relationship, as an everyday intersection space of words, that quaternary prevention is built. This special issue is a collective construction led brilliantly by guest editor, Dr. Marc Jamoulle, the P4's concept creator. The enthusiasm and dynamism of Dr. Jamoulle to strengthen an international network of researchers and family physicians concerned about the excesses of medicine was critical to the realization of this edition. If from the epidemiological and clinical trials dimension emerged the scientific evidence about the harmful effects of overdiagnosis and overtreatment, it was from family doctors' practice dimension that emerged the concept of P4. Hoffman and Wilkes state that 'P4 offers a new paradigm, by insisting that medical harm is far from a trivial, or secondary, concern'. Quaternary prevention is the practical, concrete and possible answer for facing daily a hidden iatrogenic epidemic resulting from the biomedical interventionism and the domination of information. In this sense, this edition addresses some of the issues related to medical practice when discussing the phenomena resulting from the excesses of medicine, labelled by the English prefix 'over'. The original articles' section introduces the P4 theme through the field of semantics with the papers of Jamoulle et al. 'The words of prevention, part I: changing the model' and 'The words of prevention, part II: ten terms in the realm of quaternary prevention'. The first article revisits the concepts and definitions of primary, secondary, tertiary, and quaternary preventions, stressing the need for a paradigm shift from a time-linear to a co-constructivist perspective, based on the relationship with the other. The second article points out the need to include in scientific databases important terms to the field of medicine, such as overdiagnosis and overtreatment, incidentalomas, overscreening, deprescription, overmedicalization, among others. Some of these terms deserved further analysis: Gómez Santana et al. address the judicious use of deprescription as a measure of quaternary prevention; Pizzanelli defines and tackles important issues related to overscreening; and Mariño provides a review on the subject of incidentalomas and its implications in medical practice, whereas Cardoso, discusses and contextualises the issue of medicalization (and overmedicalization) and the challenges of the P4 practice, since in a way, all these neologisms are based on the excess of doctors' practice and 'jurisdiction' extrapolations.

Prevenção quaternária: as bases para sua operacionalização na relação médico-paciente / Quaternary prevention: the basis for its operationalization in the doctor-patient relationship / Prevención cuaternaria: las bases para su operacionalización en la relación médico-paciente

O objetivo deste artigo é apresentar as bases clínicas e conceituais para se operacionalizar a prevenção quaternária na prática dos serviços de Atenção Primária à Saúde e no ambiente de ensino e/ou programa de residência em medicina de família. Utilizou-se o modelo aprimorado de Calgary-Cambridge como substrato organizativo da consulta médica, de modo a inserir a prevenção quaternária em dois momentos: diagnóstico e plano de cuidados. Para fortalecer a prevenção quaternária nesses dois momentos da consulta discute-se: a) os eixos conceituais das doenças (anatomopatológico, fisiopatológico, semiológico e epidemiológico); b) as abordagens explicativas do fenômeno do adoecimento (ontológica e dinâmica); e c) o sofrimento em relação ao tempo (presente e futuro), diferenciando o sofrimento vivenciado no presente das preocupações com a saúde futura. Conclui-se que apesar das limitações da proposta, a formalização da prevenção quaternária no processo de consulta pode auxiliar a reduzir o automatismo diagnóstico e prescritivo que muito tem medicalizado as expressões do adoecer no cotidiano dos serviços da atenção primária à saúde.

The aim of this paper is to present the clinical and conceptual basis to operationalize quaternary prevention in primary healthcare services and teaching contexts and/or residency programmes in family medicine. The enhanced Calgary-Cambridge model of medical consultation is used as an organizational matrix to insert quaternary prevention in two moments: diagnosis and care plan. To strengthen quaternary prevention in these two consultation moments, the discussion explores: a) conceptual disease axes (pathological, physiopathological, semiological and epidemiological); b) illness explanatory approaches (ontological and dynamic); and c) suffering in relation to time (present and future), differentiating present lived suffering from concerns about future health. We conclude that despite limitations of the proposed framework, formalising quaternary prevention in the consultation process can help reduce the diagnostic and prescribing automatism, which has medicalized many illness expressions in the routines of primary health care services.

El objetivo de este artículo es presentar las bases clínicas y conceptuales para operacionalizar la prevención cuaternaria en la práctica de los servicios de Atención Primaria de Salud y contextos de educación y/o programas de residencia en medicina familiar. Se utilizó el modelo mejorado de Calgary-Cambridge como sustrato organizativo de la consulta médica para insertar la prevención cuaternaria en dos etapas: diagnóstico y plan de atención a la salud. Para reforzar la prevención cuaternaria en estos dos momentos de la consulta la discusión explora: a) los ejes conceptuales de las enfermedades (anatomopatológico, fisiopatológico, semiológico y epidemiológico); b) los enfoques explicativos de las enfermedades (ontológico y dinámico); y c) el sufrimiento con respecto al tiempo (presente y futuro), para diferenciar el sufrimiento vivido en el presente de las preocupaciones con la salud futura. Se concluye que a pesar de las limitaciones de la propuesta, la formalización de la prevención cuaternaria en el proceso de la consulta puede ayudar a reducir el automatismo diagnóstico y prescriptivo que mucho tiene medicalizado las expresiones del padecimiento en el cotidiano de los servicios de atención primaria de salud.